Ouverture de dossier Click here for the English version Patient Administration Active Follow-up Date Appt Date Follow-up … .. Imaging MRI X-ray Need Done Media Report CD Need Done Source Public Private Insurance Oui Non Prescription Needs from DC from MD Rx needed No Rx Needed Booked & Called Called Appt Booked LM email remninder Prénom * Nom * Sexe * Homme Femme Adresse * Ville * Code postal * Cellulaire Maison Téléphone Travail Téléphone Courriel * Profession Date de naissance * Brièvement décrivez votre condition. | Briefly describe your condition. * Possédez-vous de l’imagerie médicale ? * IRM CT-scan radiographie none Autorisez-vous la clinique à communiquer avec vous par courriel? * Oui Non J’autorise par la présente le chiropraticien à effectuer les examens qu’il jugera nécessaires à l’ouverture de mon dossier. Il est possible que certains patients ressentent des courbatures ou une légère aggravation des symptômes suite à l’examen. Ces symptômes sont généralement de courte durée, mais il est important de les mentionner au chiropraticien à votre prochaine visite. * Oui Non Par la présente, j’autorise le chiropraticien à effectuer les examens qu’il juge nécessaires pour l’ouverture de mon dossier. Certains patients peuvent ressentir des douleurs ou une légère aggravation des symptômes à la suite de l’examen. Ces symptômes sont généralement de courte durée, mais il est important de les mentionner au chiropraticien lors de votre prochaine visite. * Oui Non Inscrivez vous préférences pour un rendez-vous. Matinée-10:00-13:00 Après-midi-13:30-16:30 Soirée-17:00-21:00 Soumettre If you are human, leave this field blank.
